وثيقة (بوليصة) التأمين الصحي
مقدمة
التأمين الصحي لبرنامج ضماني هو تأمين مميز و ليس له مثيل في العراق وهو متوفر لكل من يرغب في الحصول على تأمين صحي يضمن له الوصول للخدمات الطبية متى و أين ما يحتاجها في العراق.
المنافع الفريدة للتأمين الصحي لضماني
أياً كانت خطة التأمين و مستوى التغطية التي تختارها، سوف تتمتع بالفوائد التالية:
-
يمكنك مراجعة أي طبيب أو مستشفى أو مختبر أو مركز فحوصات و في أي زمان و مكان في العراق و تتعهد ضماني بتحمل النفقات والمصاريف الطبية المترتبة من مراجعتك، وفقاً لبنود عقد التأمين؛
-
بغض النظر عن خطة التأمين و مستوى التغطية، تدفع ضماني ١٠٠٪ من أجور الخدمات الصحية التالية: ١) اللقاحات؛ ٢) المراجعة السنوية للطبيب العام؛
-
إجراءات سهلة للمطالبة بالتعويض و سرعة في تسوية طلب التعويض؛
-
كل ما تحتاج أن تقدمه مع طلب التعويض هي وصولات الخدمة الطبية التي تلقيتها؛ لا حاجة لتقارير طبية أو وثائق أخرى من أي نوع و لا حاجة لتصديق أي وصل من أي جهة كانت؛
-
إستشارات طبية مجانية بأستخدام تقنية التطبيب عن بعد، في أي وقت، سبعة أيام في الأسبوع.
طريقة عمل التأمين الصحي لضماني
طريقة عمل التأمين الصحي لضماني بسيطة و بساطة الطريقة هي إحدى أسباب نجاح و تميز برنامج ضماني عن باقي برامج التأمين الصحي. تتلخص الطريقة بما يلي:
-
عند حصولك على الخدمة الطبية، إستحصل على وصل أصولي من مجهز الخدمة الطبية (طبيب، مستشفى، مختبر، عيادة، الخ). معنى وصل أصولي هو وصل يحتوي على إسم المريض، تأريخ المراجعة، قائمة مفصلة بالتكلفة و أسم و عنوان مجهز الخدمة؛
-
إملأ طلب التعويض - أونلاين أو يدوي - و قدمه لإدارة برنامج ضماني مع الوصولات. يمكن تقديم الطلب و الوصولات عن طريق الموقع الألكتروني للبرنامج، أو البريد الألكتروني، أو يسلم باليد في مكتب البرنامج. تكون المطالبة بالتعويض خلال مدة أقصاها ٣٠ (ثلاثون) يومًا من تأريخ الخدمة الطبية وبعكسه يسقط حق المطالبة بالتعويض؛
-
حال إستلام الطلب يقوم المدير الأدراي لضماني بفحصه من ناحية إدارية و التأكد من إستيفائه لكل الشروط و إحتساب مبلغ التغطية التأمينية و الرصيد الشهري المتبقي لصاحب التأمين. بعد ذلك يُرسلْ الطلب الى المدير الطبي في البرنامج لغرض فحصه من ناحية طبية و من ثم التهميش عليه و إعادته الى المدير الأداري لغرض تحديد المبلغ النهائي للتغطية التأمينية و صرف مبلغ التعويض. هذه الإجراءات يجب أن لا تأخذ أكثر من ثلاثة أيام عمل.
-
بعد إستحصال الموافقة على صرف مبلغ التعويض، يدفع لك التعويض بشكل صك.
مدة التأمين
يبدأ التأمين من تأريخ توقيعك لعقد التأمين و إستلامنا لقسط التأمين و يستمر و بدون إنقطاع طالما تستمر بدفع قسط التأمين في وقته و يتوقف بتوقفك أو تخلفك عن دفع قسط التأمين. تحدد طريقة و توقيت دفع قسط التأمين في العقد. لا يغطي التأمين أي مصاريف طبية تحدث قبل بدأ التأمين أو بعد توقفه.
خطط التأمين و مستويات التغطية
-
جماعية/ ذهبية:
-
تستطيع الحصول على هذه الخطة فقط من خلال رب عملك، بعد أن يتعاقد مع ضماني؛
-
قسط التأمين الشهري هو ١٥٠٠٠ (خمسة عشر الف) دينار عراقي أو ما يعادلها من الدولار الأمريكي، تستقطع من الراتب؛
-
تقوم ضماني بتغطية ٧٥٪ من مصاريفك الطبية، بأستثناء أدوية الأمراض المزمنة؛
-
تقومي ضماني بتغطية ٢٥٪ من مصاريف شراء أدوية الأمراض المزمنة؛
-
تستطيع إضافة أي عدد من أفراد عائلتك الى هذه الخطة مقابل أن تدفع ١٥٠٠٠ (خمسة عشر الف) دينار عراقي لكل شخص بالغ (١٨ سنة فأكثر) و ٧٠٠٠ (سبعة آلاف) دينار عراقي لكل طفل دون سن الثمانية عشر؛
-
حدود التغطية الأمنية: يكون الحد الأعلى لمجمل التعويض الذي تتحمله ضماني للتأمين الصحي خلال السنة التأمينية الواحدة و الشخص المؤمن الواحد هو ٢٤٠٠٠٠٠٠ (أربعة و عشرون مليون) دينار على أن لا يتجاوز ٢٠٠٠٠٠٠ (مليونان) دينار لأي شهر.
-
-
جماعية/ فضية:
-
-
تستطيع الحصول على هذه الخطة فقط من خلال رب عملك، بعد أن يتعاقد مع ضماني؛
-
قسط التأمين الشهري هو ٥٠٠٠ (خمسة آلاف) دينار عراقي، تستقطع من الراتب؛
-
تقوم ضماني بتغطية ٤٠٪ من مصاريفك الطبية؛
-
تستطيع إضافة أي عدد من أفراد عائلتك الى هذه الخطة مقابل أن تدفع ٥٠٠٠ (خمسة آلاف) دينار عراقي لكل شخص بالغ (١٨ سنة فأكثر) و ٣٠٠٠ (ثلاثة آلاف) دينار عراقي لكل طفل دون سن الثمانية عشر.
-
حدود التغطية الأمنية: يكون الحد الأعلى لمجمل التعويض الذي تتحمله ضماني للتأمين الصحي خلال السنة التأمينية الواحدة و الشخص المؤمن الواحد هو ١٢٠٠٠٠٠٠ (إثنا عشر مليون) دينار على أن لا يتجاوز ١٠٠٠٠٠٠ (مليون) دينار لأي شهر.
-
-
-
فردية/ ذهبية:
-
تستطيع الحصول على هذه الخطة عن طريق التعاقد مباشرة مع ضماني و من دون الحاجة الى وسيط؛
-
قسط التأمين الشهري هو ٢٠٠٠٠ (عشرون ألف) دينار عراقي، تدفع مقدماً كل ستة أشهر؛
-
تقوم ضماني بتغطية ٧٥٪ من مصاريفك الطبية؛
-
تستطيع إضافة أي عدد من أفراد عائلتك الى هذه الخطة مقابل أن تدفع ٢٠٠٠٠ (عشرون ألف) دينار عراقي لكل شخص بالغ (١٨ سنة فأكثر) و ١٠٠٠٠ (عشرة آلاف) دينار عراقي لكل طفل دون سن الثمانية عشر.
-
حدود التغطية الأمنية: يكون الحد الأعلى لمجمل التعويض الذي تتحمله ضماني للتأمين الصحي خلال السنة التأمينية الواحدة و الشخص المؤمن الواحد هو ١٢٠٠٠٠٠٠ (إثنا عشر مليون) دينار على أن لا يتجاوز ١٠٠٠٠٠٠ (مليون) دينار لأي شهر.
-
-
فردية/ فضية:
-
تستطيع الحصول على هذه الخطة عن طريق التعاقد مباشرة مع ضماني و من دون الحاجة الى وسيط؛
-
قسط التأمين الشهري هو ٧٠٠٠ (سبعة آلاف) دينار عراقي، تدفع مقدماً كل ستة أشهر؛
-
تقوم ضماني بتغطية ٤٠٪ من مصاريفك الطبية؛
-
تستطيع إضافة أي عدد من أفراد عائلتك الى هذه الخطة مقابل أن تدفع ٧٠٠٠ (سبعة آلاف) دينار عراقي لكل شخص بالغ (١٨ سنة فأكثر) و ٥٠٠٠ (خمسة آلاف) دينار عراقي لكل طفل دون سن الثمانية عشر.
-
حدود التغطية الأمنية: يكون الحد الأعلى لمجمل التعويض الذي تتحمله ضماني للتأمين الصحي خلال السنة التأمينية الواحدة و الشخص المؤمن الواحد هو ٦٠٠٠٠٠٠ (ستة مليون) دينار على أن لا يتجاوز ٥٠٠٠٠٠ (خمسمائة ألف) دينار لأي شهر.
-
الإستثناءات
تستثنى من غطاء التأمين الحالات التالية:
-
العمليات التجميلية أو العلاج الخاص بها (إلا إذا كانت بسبب حادث حصل خلال مدة التأمين)
-
طب العيون، مثلاً العدسات اللاصقة او أي أجهزة نظرية والنظارات الطبية، عمليات تصحيح البصر بالليزر او الليزك.
-
الأدوية المتعلقة بالحالات التجميلية
-
طب الأعشاب و المكملات الغذائية و جميع المواد التي لا تعتبر أدوية
-
أكثر من تجهيز شهر من الدواء؛
-
أدوية الأمراض المزمنة (إلا إذا كانت خطة التأمين جماعية ذهبية)؛
-
العلاج الطبيعي و المساج؛
-
كل ما يتعلق بالخصوبة من أدوية و هرمونات و تداخلات؛
-
أي دواء يتم شرائه بدون وصفة طبيب؛
-
أي فحص أو تحليل ينفذ بدون أمر طبي؛
-
كافة الفحوصات التي لا تتعلق بمرض أو عارض معين؛
-
الإخلاء الطبي لخارج العراق و أي خدمة طبية خارج العراق؛
-
البقشيش و الإكرامية و ما شابه.
تعليمات عامة
-
أجور التأمين و المعاملات المالية تكون بالدينار العراقي أو ما يعادلها بالدولار الأمريكي بسعر السوق.
-
يتم تفعيل أي تعديل لهذه الوثيقة و يطبق على كل المستفيدين من تأريخ نشره عليهم.
-
تعريف المراجعة السنوية الوقائية للطبيب العام: هي زيارة واحدة في السنة لعيادة طبيب العائلة أو الطبيب العام لغرض أجراء فحص عام وقائي و قد تتضمن أجراء تحاليل دم و إدرار عامة.